姓名

性别

班级

学号

籍贯

身份证号

个  人  情  况

（可另附页）                                             个人签名：

上  学  年  必  修  课  学  习  情  况

第一学期

第二学期

科目

成绩

科目

成绩

班主任推荐意见：

班主任签名：

学工办审核意见：

学工办盖章：

评选委员会意见：

评选委员会负责人签名：